접 수 일	20 . . .
접수번호	20 -

입  학  지  원  서

1. 교육생 인적사항

성 명		성 별		□남 □여	사 진 (3㎝×4㎝)
생 년 월 일	( 세)	수급여부		□수급 □비수급
장 애 유 형	(중복장애: )	장애정도		□심한장애인(1~3급) □심하지않은장애인(4~6급)
최종 학력 (전공과 포함)	(학교구분) 특수학급 · 특수학교 · 일반학교
	(학 교 명) 년 월 □졸업 □졸업예정
현 주 소	(우: )
연 락 처	휴대폰(본인):		휴대폰(보호자): (관계: )
	비상 연락처: (관계: )

2. 가족사항 (교육생은 제외)

관계	성명	연령	연락처	비고

3. 기본정보

이용기관 현 황	이용기관명		프로그램명			이용기간		수료여부
								수료 / 중단
								수료 / 중단
일상생활 영 역	식사	□편식 □골고루 섭취		양치질	□스스로 수행 □부분적 도움필요 □전적인 도움필요		화장실	□스스로 수행 □부분적 도움 □전적인 도움
		□ 스스로 먹음 □ 도움 필요
	문자와 수 이해	□가능 □익숙한 문자와 수 이해가능 □도움필요		의사 표현	□문장언어표현 □단어언어표현 □몸짓 및 표정언어표현		지시 수행	□독립수행 □부분적 도움 □1:1 지원

지역사회 영역	보행	□독립보행 □부분적 도움 □1:1 지원	대중 교통	□가능 □도움필요		귀가	□단독 □보호자동반 □기타
행동특성 (도전적행동)	행동 유형	□자해(자주/가끔) □타해(자주/가끔) □기물파손(자주/가끔) □기타( )	행동 지원	□지원 □관찰		<행동특성>
약물복용	□유 □무
	종류: 방법: 1일 회(아침·점심·저녁) 복용이유:
	종류: 방법: 1일 회(아침·점심·저녁) 복용이유:
	종류: 방법: 1일 회(아침·점심·저녁) 복용이유:
강점 (교육생)	①				②
	③				④
* 강점 예시 : 문장 읽기 가능, 착석 가능, 스스로 식사 가능, 또래관례 원만 등 교육생이 잘 하고 좋아하는 것들을 작성하시면 됩니다.

4. 지원동기

※ 붙임서류

1. 센터 입학지원서 1부	2. 장애인복지카드(앞면, 뒷면) 사본 1부
3. 최종학력 졸업증명서 1부	4. 증명사진(3㎝×4㎝) 1매
5. 주민등록등본 1부	6. 국민기초생활수급자 증명서 (해당자)
7. 개인정보 및 초상권 제공·활용동의서 1부	8. 장애인 증명서 (A형) 1부

상기와 같이 한솔대학 평생교육센터에 입학을 지원합니다.

20   년      월      일

교육생 성명 :                 ( 서명 )

학부모 성명 :                 ( 서명 )

한솔대학 평생교육센터장 귀하

··············································· 절   취   선 ·············································

접 수 증
접 수 번 호		※ 본 접수번호는 모집정원 초과로 인한 공개추첨 및 대기자 등록시 추첨번호와 동일한 효력을 가지며, 분실시 신분증 지참하여 센터 내방 후 재교부 받으시기 바랍니다.
성 명
접 수 자	(서명)

개인정보 활용 및 제공 동의서

한솔대학 평생교육센터는 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 「장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률」 제22조에 의거하여, 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공하기 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 장애인 본인 또는 보호자가 직접 서명하여 주시기 바랍니다.

활용ㆍ제공 내용

▶ 성명, 생년월일(필요시 주민등록번호 공개), 장애유형 및 등급, 주소, 연락처, 국민기초생활보장수급여부, 가족관계 등 초기 면접시 수집한 개인정보

▶ 교육활동 과정상 기록된 진행사항 및 결과에 포함된 정보

활용ㆍ제공 목적

▶ 교육활동 관련 전산시스템 정보 입력

▶ 교육활동 과정상 필요한 서류 제출

▶ 교육활동 관련 사례관리 및 각종 회의 자료 작성

▶ 국가기관 또는 지자체 등에 교육활동 실적 및 성과 제출

▶ 유관기관의 공문 등에 의거한 재활정보기록 열람 또는 서비스 의뢰

▶ 서비스 중복 지원 여부 조회

▶ 외부기관 예산지원신청 등을 위한 근거자료 제출

※ 이 외 목적과 내용으로 개인정보가 활용되고 제공될 시 사전에 별도로 동의를 구합니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 센터의 보다 나은 교육활동 제공과 정책수립을 위해 위 목적과

_______________________________________________________________________________________________

내용에 따라 한솔대학 평생교육센터가 개인정보를 수집, 활용하고 제공하는 것에 동의합니다.

□동의        □동의하지 않음

20   년     월     일

보호자(교육생)	(인/서명)
확인자	(인/서명)

추가 개인정보 활용ㆍ제공 동의

▶ 교육활동 과정상 기록된 진행사항 및 결과에 포함된 사진 및 동영상 자료 활용 ․ 제공

- 기관 홍보를 목적으로 한 매체(홈페이지, 소식지, SNS) 공개

□동의        □동의하지 않음

보호자(교육생)	(인/서명)
확인자	(인/서명)

※ 동의자는 교육생 또는 보호자 등의 법정대리인이 됩니다.

※ 확인자는 본 개인정보의 활용 및 제공을 담당하는 직원 또는 팀장이 됩니다.

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